行天宮醫療志業醫療財團法人 恩主公醫院
     
**歡迎使用線上急診乙種診斷書申請作業                                
線上急診乙種診斷書申請作業  
一、可領取日期: 從申請日隔天計算五個工作天
(註:工作天系指星期一 至 星期五)
二、領取時間: 電話通知領件後方可取件。
週一至週五 早上 8:30~12:00 及 下午13:00~16:30
週六 早上8:30~11:30
三、領取地點: 復興醫療大樓一樓8號櫃檯
四、領取流程: 為保護病人隱私,領件時需身份查核確認,請備齊以下相關資料:
  (1)申請人於取件時須持身分證正本+影本乙份
  (2)委託人於取件時必須出具申請人及委託人之身份證正本+影本乙份,並檢具病人或法定代理人載明意旨之委託書。
  (3)病人已死亡者,申請人為具其繼承權之親屬,須具備除戶謄本正本(或死亡證明)、申請人之身分證正本、與病人之關係證明文件正本,並備妥以上證件之影本乙份。
五、 注意事項: (1)本系統僅提供申請急診就醫之乙種診斷書,當次急診已開立過診斷書者,請改使用 網路病歷影本申請作業 或臨櫃申請。
  (2)為確保病人隱私及依醫師法第二十三條,醫療法第七十二條之保密規定,本院對親屬之代為申請以法定代理人、配偶、或關係人之同意,並能提供病人之身分證正本及委託書,以確認其關係者,方可取件。
  (3)每日僅以一次為限,若需變更申請內容,請取消後重新填寫。
六、申請費用: 網路申請乙種診斷書之費用同現場申請,收取掛號費150元及乙種診斷書費200元(第二份以上每份20元)。
七、取消作業: 僅限申請當日執行。
八、無故爽約: 超過通知日後1週內未領件視為爽約,未來六個月內不可再以網路申請診斷證明書。
九、問題或錯誤: 請於上班時間:週一至週五 早上08:30~12:00及 下午13:00~17:30撥打02-26723456分機7026,由專人為您服務
十、文件下載: 診斷證明書申請委託書下載
診斷證明書申請委託書填寫說明下載
 
Ver:2018.06.13.001