行天宮醫療志業醫療財團法人 恩主公醫院
     
健　康　資　料　卡　作　業
初診掛號資料
初診日期： 年 月 日 (EX:095年05月05)
身分證字號或居留證號：
出生日期： 年 月 日 (EX:078年03月05)
病人姓名： 病人姓名
病人基本資料
以下欄位皆必填，除▲註記之欄位外
病人姓名： ▲英文姓名： 本國籍否：
身分證字號或居留證號：   性別：
出生日期： 年 月 日 (EX:102年03月02日) 教育程度：
住家電話： 行動電話： ▲公司電話：
聯絡地址：
戶籍地址：
緊急聯絡人： 姓名： 電話： 與病人關係：
▲電子信箱： 是否收接收醫訊：
病人健康基本資料
填寫人(病史獲取對象)與病人是否為同人： 填表人姓名： 與病人關係：
腰圍： cm 身高： cm 體重： Kg 目前是否懷孕：
過去病史：
1.有無住院過：
2.內科病史：
，其他疾病發生時間、發病情形、處理情形及目前狀況說明：
3.外　　科： ，手術或外科疾病發生日期時處理情形，請描述之：
4.健康史： (1)抽菸：
(2)被動吸菸： ，來源： ，說明：
(3)本院提供戒菸治療及衛教諮詢：
(4)吃檳榔：
(5)喝酒：
5.過敏史： (1)藥物： 。若有，請描述之：
(2)食物： 。若有，請描述之：
(3)輸血： 。若有，請描述之：
6.最近三個月旅遊史： 。若有，請說明地點：
7.半年內跌倒史：
家族病史：
家族成員病史： ，若有，請以下列勾選作說明。
父 母 兄弟姐妹
(1)高血壓
(2)糖尿病
(3)心臟病
(4)腎臟病
(5)肺部疾病
(6)肝臟疾病
(7)惡性腫瘤
(8)腦血管疾病
(9)其他
營養評估：
心理評估：
，請說明：
功能評估：
社會經濟評估： 職業： ，其他請說明：
居住狀況：
家庭支持：
經濟支持：
主要照顧者： ，其他請說明：